![[personal profile]](https://www.dreamwidth.org/img/silk/identity/user.png){kind=small}
Израильские врачи: так мы победили коронавирус
https://detaly.co.il/izrailskie-vrachi-tak-my-pobedili-epidemiyu
Прошло два с половиной месяца со дня обнаружения первого пациента с коронавирусом в Израиле — 27 февраля 2020. В течение этого периода основное внимание уделялось подсчету заболевших, анализам и аппаратам искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а также математическим моделям, сценариям и указаниям минздрава.
Между тем, медицинские работники столкнулись с острой проблемой: вирусная пневмония иногда вызывает сбой важных систем жизнедеятельности организма, что примерно в половине случаев приводит к смерти. Медики должны были учиться на ходу. Они просматривали научные исследования и получали информацию от медицинского сообщества всего мира.
Тем не менее, пробелы в информированности о COVID-19 оставляли много места для толкований, и каждая больница стала центром исследований и экспериментов по лечению пациентов. В больницах были приняты как минимум 15 различных протоколов лечения из разных стран мира.
Кризис все еще далек от завершения, несмотря на то, что ежедневное число новых выявленных случаев заболевания в Израиле упало до двухзначных цифр. Наступило затишье после первой волны эпидемии, и у врачей появилось время остановиться и оглянуться назад.
Фактор времени
Прежде всего, каждая пандемия — это бег наперегонки со временем, будь то остановка распространения заболевания или лечение отдельных пациентов. Многие врачи признают, что COVID-19 удивил их. Вирус не похож ни на что, с чем они когда-либо сталкивались.
«Сначала мы думали, что это похоже на грипп, потому что большинство инфицированных выздоравливают без осложнений», — сказал доктор Хетам Хуссейн, руководитель Службы инфекционного контроля и зав. отделением коронавируса в медицинском центре РАМБАМ в Хайфе.
«Клиническая картина тяжело больных пациентов тоже напоминала грипп. По крайней мере, сначала мы так думали. Но когда вы лечите людей, то обнаруживаете, что у этого вируса есть много характеристик, которые очень отличаются от гриппа. В определенный момент болезнь начинает резко прогрессировать. В течение одного дня состояние пациента может резко ухудшиться, начинается недостаточность функции органов, сбой в работе жизненно важных систем организма. Вирус повреждает легкие, печень, почки и сердце», — говорит доктор Хуссейн.
Доктор Шауль Лев возглавляет отделение интенсивной терапии в больнице «Ха-Шарон» медицинского центра им. Рабина в Петах-Тикве. «Ха-Шарон» превратили в больницу, где лечат только пациентов с коронавирусом. В последние недели Лев и его коллеги заметили тенденцию к увеличению числа пациентов в тяжелом состоянии, которое составляет около 3 процентов от всех, у кого был диагностирован COVID-19.
«У них на восьмой или девятый день болезнь поражает легкие, и в этом процессе есть два элемента, — говорит доктор Лев. — В этот момент у пациентов наблюдается чрезмерная реакция иммунной системы, которая вызывает тяжелую двустороннюю пневмонию».
Исследования и наука
Срочная необходимость узнать как можно больше о COVID-19 заставила врачей искать информацию. Многие стали изучать научные публикации. И сразу обнаружили огромное количество непроверенной информации. «Одна вещь, которая характеризовала кризис коронавируса, — это бездна наукообразного мусора», — говорит доктор Лев.
Например, многие статьи, которые повлияли на протоколы лечения, впоследствии были подвергнуты критике из-за сомнительности методов исследования, отсутствия подходящих контрольных групп и публикации далеко идущих выводов, основанных на очень маленьких группах пациентов.
Анализы
Тесты мазка – проверка полимеразной цепной реакции (или тесты ПЦР) — стали основным инструментом для диагностики COVID-19. Но этот метод имеет два принципиальных ограничения.
Во-первых, тест ПЦР дает представление о ситуации на тот момент, когда берется анализ. Таким образом, отрицательный результат в день теста не обязательно будет действительным на следующий день. Во-вторых, надежность оценивается всего в 70 процентов.
Это вызывает дилемму — например, при принятии решения о том, следует ли госпитализировать пациента с симптомами в отделении коронавируса или в общем отделении?
По мере развития кризиса врачам приходилось находить более надежные решения для диагностики COVID-19. Они начали проводить дополнительные анализы, в том числе тесты на антитела (серологические), а также тесты бронхоскопии, которые включают вытяжку жидкости из легких.
ИВЛ
С самого начала вспышки коронавируса было ясно, что основным проявлением болезни было повреждение дыхательной системы. В некоторых случаях ИВЛ была необходима в течение двух недель или более. В самых тяжелых случаях некоторым пациентам необходима так называемая экстракорпоральная мембранная оксигенация — ЭКМО, которая поддерживает и легкие, и сердце.
«В начале вспышки преобладающий метод, который использовали в Китае и в Италии, состоял в том, что тяжелобольных пациентов как можно быстрее подключали к аппарату ИВЛ», — говорит доктор Йонатан Шапира, зав. отделением коронавируса в медицинском центре им. Шамира.
«Сегодня мы понимаем, что это не всегда верно. Мы также узнали, что не нужно спешить с применением инвазивных методов вентиляции легких. В конце концов, мы начали использовать менее инвазивные методы и добились успеха», — подчеркивает он.
Лекарства
До настоящего времени в больницах использовался ряд препаратов для лечения COVID-19, некоторые из которых были экспериментальными. На самом деле, иногда знания и опыт были скудными, и врачам приходилось идти на риск. В конце концов, некоторые лекарства были с энтузиазмом приняты, а затем выброшены; протоколы лечения менялись на ходу.
«Проблема в том, что не было достаточных данных об эффективности лекарств, — говорит профессор Шломо Мааян, специалист по инфекционному контролю в медицинском центре «Барзилай» в Ашкелоне. — Каждый медицинский центр должен был составить свой собственный протокол лечения, который определяет, что вы делаете с пациентом в среднем или тяжелом состоянии. С самого начала были методики, построенные на недостаточно проверенных исследованиях».
Профессор Мааян говорит, что разница между протоколами лечения во многом зависит от того, кто принимает решение — специалист по инфекционным заболеваниям, интенсивной терапии или терапевт. «У каждого будет своя точка зрения», — говорит он.
Так, например, многие израильские больницы начали лечить пожилых людей хлорохином, а потом и его более продвинутой версией гидроксихлорохином, противовирусным препаратом, предназначенным для лечения малярии, эффективность которого при коронавирусе не была доказана. Иногда его сочетали с антибиотиком азитромицином, но довольно скоро оказалось, что эта комбинация может вызвать опасные для жизни пациентов изменения сердцебиения.
«У нас нет волшебного средства от коронавируса, — говорит доктор Лев из больницы «Ха-Шарон». – «Ремдесивир» в настоящее время выглядит очень многообещающе для пациентов с искусственной вентиляцией легких, но мы пока не знаем, насколько он эффективен».
Доктор Шапира из медицинского центра им. Шамира добавляет: «Мы использовали гидроксихлорохин и плазму крови, взятую у пациентов, которые выздоровели, а «Ремдесивир» до нас так и не дошел».
Для лечения воспалительной составляющей болезни многие врачи используют препарат «Актемра» (тоцилизумаб). «В крайних случаях мы назначали стероиды, что также вызывает споры в научном сообществе», — сказал доктор Шапира.
Дети
В течение большей части кризиса коронавируса считалось, что дети находятся в безопасности. Статистика свидетельствовала о низком уровне заражения. Или, по крайней мере, можно было предположить, что большинство детей переносят болезнь бессимптомно. Или в легкой форме. Некоторые ученые поддерживали гипотезу о том, что дети заражаются и заражают других меньше, чем взрослые, и даже приводили в доказательство клинические результаты.
Но за последний месяц появились сообщения о болезни, сходной с «болезнью Кавасаки», которая впервые была описана в Японии в 1960-х годах. Это воспаление кровеносных сосудов, которое обычно возникает у детей до 5 лет и характеризуется сыпью, поражением коронарных артерий, и существует опасность расширения коронарных артерий и даже смерти. Ряд детей с COVID-19 в разных странах умерли из-за этих явлений.
В прошлом месяце в разных странах было зарегистрировано почти 100 случаев детей с коронавирусом, которые заболели болезнью, сходной с «болезнью Кавасаки». Три случая закончились смертью. В Израиле до настоящего времени было зарегистрировано шесть случаев детей с COVID-19 и этим заболеванием.
Идо Эфрати, «ХаАрец» Ц.З. Фото: Flavio Lo Scalzo, Reuters˜
Прошло два с половиной месяца со дня обнаружения первого пациента с коронавирусом в Израиле — 27 февраля 2020. В течение этого периода основное внимание уделялось подсчету заболевших, анализам и аппаратам искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а также математическим моделям, сценариям и указаниям минздрава.
Между тем, медицинские работники столкнулись с острой проблемой: вирусная пневмония иногда вызывает сбой важных систем жизнедеятельности организма, что примерно в половине случаев приводит к смерти. Медики должны были учиться на ходу. Они просматривали научные исследования и получали информацию от медицинского сообщества всего мира.
Тем не менее, пробелы в информированности о COVID-19 оставляли много места для толкований, и каждая больница стала центром исследований и экспериментов по лечению пациентов. В больницах были приняты как минимум 15 различных протоколов лечения из разных стран мира.
Кризис все еще далек от завершения, несмотря на то, что ежедневное число новых выявленных случаев заболевания в Израиле упало до двухзначных цифр. Наступило затишье после первой волны эпидемии, и у врачей появилось время остановиться и оглянуться назад.
Фактор времени
Прежде всего, каждая пандемия — это бег наперегонки со временем, будь то остановка распространения заболевания или лечение отдельных пациентов. Многие врачи признают, что COVID-19 удивил их. Вирус не похож ни на что, с чем они когда-либо сталкивались.
«Сначала мы думали, что это похоже на грипп, потому что большинство инфицированных выздоравливают без осложнений», — сказал доктор Хетам Хуссейн, руководитель Службы инфекционного контроля и зав. отделением коронавируса в медицинском центре РАМБАМ в Хайфе.
«Клиническая картина тяжело больных пациентов тоже напоминала грипп. По крайней мере, сначала мы так думали. Но когда вы лечите людей, то обнаруживаете, что у этого вируса есть много характеристик, которые очень отличаются от гриппа. В определенный момент болезнь начинает резко прогрессировать. В течение одного дня состояние пациента может резко ухудшиться, начинается недостаточность функции органов, сбой в работе жизненно важных систем организма. Вирус повреждает легкие, печень, почки и сердце», — говорит доктор Хуссейн.
Доктор Шауль Лев возглавляет отделение интенсивной терапии в больнице «Ха-Шарон» медицинского центра им. Рабина в Петах-Тикве. «Ха-Шарон» превратили в больницу, где лечат только пациентов с коронавирусом. В последние недели Лев и его коллеги заметили тенденцию к увеличению числа пациентов в тяжелом состоянии, которое составляет около 3 процентов от всех, у кого был диагностирован COVID-19.
«У них на восьмой или девятый день болезнь поражает легкие, и в этом процессе есть два элемента, — говорит доктор Лев. — В этот момент у пациентов наблюдается чрезмерная реакция иммунной системы, которая вызывает тяжелую двустороннюю пневмонию».
Исследования и наука
Срочная необходимость узнать как можно больше о COVID-19 заставила врачей искать информацию. Многие стали изучать научные публикации. И сразу обнаружили огромное количество непроверенной информации. «Одна вещь, которая характеризовала кризис коронавируса, — это бездна наукообразного мусора», — говорит доктор Лев.
Например, многие статьи, которые повлияли на протоколы лечения, впоследствии были подвергнуты критике из-за сомнительности методов исследования, отсутствия подходящих контрольных групп и публикации далеко идущих выводов, основанных на очень маленьких группах пациентов.
Анализы
Тесты мазка – проверка полимеразной цепной реакции (или тесты ПЦР) — стали основным инструментом для диагностики COVID-19. Но этот метод имеет два принципиальных ограничения.
Во-первых, тест ПЦР дает представление о ситуации на тот момент, когда берется анализ. Таким образом, отрицательный результат в день теста не обязательно будет действительным на следующий день. Во-вторых, надежность оценивается всего в 70 процентов.
Это вызывает дилемму — например, при принятии решения о том, следует ли госпитализировать пациента с симптомами в отделении коронавируса или в общем отделении?
По мере развития кризиса врачам приходилось находить более надежные решения для диагностики COVID-19. Они начали проводить дополнительные анализы, в том числе тесты на антитела (серологические), а также тесты бронхоскопии, которые включают вытяжку жидкости из легких.
ИВЛ
С самого начала вспышки коронавируса было ясно, что основным проявлением болезни было повреждение дыхательной системы. В некоторых случаях ИВЛ была необходима в течение двух недель или более. В самых тяжелых случаях некоторым пациентам необходима так называемая экстракорпоральная мембранная оксигенация — ЭКМО, которая поддерживает и легкие, и сердце.
«В начале вспышки преобладающий метод, который использовали в Китае и в Италии, состоял в том, что тяжелобольных пациентов как можно быстрее подключали к аппарату ИВЛ», — говорит доктор Йонатан Шапира, зав. отделением коронавируса в медицинском центре им. Шамира.
«Сегодня мы понимаем, что это не всегда верно. Мы также узнали, что не нужно спешить с применением инвазивных методов вентиляции легких. В конце концов, мы начали использовать менее инвазивные методы и добились успеха», — подчеркивает он.
Лекарства
До настоящего времени в больницах использовался ряд препаратов для лечения COVID-19, некоторые из которых были экспериментальными. На самом деле, иногда знания и опыт были скудными, и врачам приходилось идти на риск. В конце концов, некоторые лекарства были с энтузиазмом приняты, а затем выброшены; протоколы лечения менялись на ходу.
«Проблема в том, что не было достаточных данных об эффективности лекарств, — говорит профессор Шломо Мааян, специалист по инфекционному контролю в медицинском центре «Барзилай» в Ашкелоне. — Каждый медицинский центр должен был составить свой собственный протокол лечения, который определяет, что вы делаете с пациентом в среднем или тяжелом состоянии. С самого начала были методики, построенные на недостаточно проверенных исследованиях».
Профессор Мааян говорит, что разница между протоколами лечения во многом зависит от того, кто принимает решение — специалист по инфекционным заболеваниям, интенсивной терапии или терапевт. «У каждого будет своя точка зрения», — говорит он.
Так, например, многие израильские больницы начали лечить пожилых людей хлорохином, а потом и его более продвинутой версией гидроксихлорохином, противовирусным препаратом, предназначенным для лечения малярии, эффективность которого при коронавирусе не была доказана. Иногда его сочетали с антибиотиком азитромицином, но довольно скоро оказалось, что эта комбинация может вызвать опасные для жизни пациентов изменения сердцебиения.
«У нас нет волшебного средства от коронавируса, — говорит доктор Лев из больницы «Ха-Шарон». – «Ремдесивир» в настоящее время выглядит очень многообещающе для пациентов с искусственной вентиляцией легких, но мы пока не знаем, насколько он эффективен».
Доктор Шапира из медицинского центра им. Шамира добавляет: «Мы использовали гидроксихлорохин и плазму крови, взятую у пациентов, которые выздоровели, а «Ремдесивир» до нас так и не дошел».
Для лечения воспалительной составляющей болезни многие врачи используют препарат «Актемра» (тоцилизумаб). «В крайних случаях мы назначали стероиды, что также вызывает споры в научном сообществе», — сказал доктор Шапира.
Дети
В течение большей части кризиса коронавируса считалось, что дети находятся в безопасности. Статистика свидетельствовала о низком уровне заражения. Или, по крайней мере, можно было предположить, что большинство детей переносят болезнь бессимптомно. Или в легкой форме. Некоторые ученые поддерживали гипотезу о том, что дети заражаются и заражают других меньше, чем взрослые, и даже приводили в доказательство клинические результаты.
Но за последний месяц появились сообщения о болезни, сходной с «болезнью Кавасаки», которая впервые была описана в Японии в 1960-х годах. Это воспаление кровеносных сосудов, которое обычно возникает у детей до 5 лет и характеризуется сыпью, поражением коронарных артерий, и существует опасность расширения коронарных артерий и даже смерти. Ряд детей с COVID-19 в разных странах умерли из-за этих явлений.
В прошлом месяце в разных странах было зарегистрировано почти 100 случаев детей с коронавирусом, которые заболели болезнью, сходной с «болезнью Кавасаки». Три случая закончились смертью. В Израиле до настоящего времени было зарегистрировано шесть случаев детей с COVID-19 и этим заболеванием.
Идо Эфрати, «ХаАрец» Ц.З. Фото: Flavio Lo Scalzo, Reuters˜